心筋梗塞後の心臓リハビリテーション実施

心筋梗塞後の心臓リハビリテーション実施

運動療法は、心筋梗塞において再発防止や、心不全の予防効果、狭心症においては動脈硬化病変の予防などの効果が得られ、患者の予後、QOL向上にも重要な役割があります。
心筋梗塞後における心臓リハビリテーションの実施についてまとめました。

マイナビ看護師

1.心臓リハビリテーション

心筋梗塞後の心筋の状態
心筋梗塞直後の心筋はダメージを受け、豆腐の様に脆く、直ぐに動く事ができない
その後、1週間をかけてゆっくり機能を回復していく
この時期に心臓に無理な負担をかける
⇒ダメージを受けた部分が負担に耐え切れず、心破裂する危険性がある

リハビリテーションの進め方
危険な時期には心臓に無理な負担をかけないように安静にする
症状や心筋梗塞の大きさや程度、年齢に合わせてプログラムを決定、開始する
「症状がないから大丈夫」と自己判断をしない
心電図や血圧測定をしながら慎重にすすめる

進行基準
1.胸痛、呼吸困難、動悸などの自覚症状が増悪しない
2.負荷試験前後、及び試験中にHR≦120回/分にコントロールされる
　安静時より40回/分以上上昇しない
3.負荷試験前後及び試験中にPVCの出現頻度がLown grade4a以内にコントロールされている
4.2mm以上のST低下(水平型/下降型)、著明なST上昇がないこと
5.立位保持までは収縮期血圧上昇が20mmHg以内の変動にコントロールされている
※心タンポナーデリスクと主治医が判断した場合
負荷時期にかかわらず収縮期血圧上昇20mmHg以内の変動にコントロールされている
6.重篤な不整脈が出現しない

心タンポナーデ危険因子
初回梗塞
非再灌流例
高齢(75歳以上)
CPK高値、高心拍数、高血圧
広範囲な前壁梗塞、側副血行路なし
女性
STの持続上昇
CRPの持続高値

2.絶対的禁忌・相対的禁忌

絶対的禁忌
1.明らかなうっ血性心不全(NYHA classⅣ)
2.急性心筋梗塞の発症日
3.不安定狭心症
4.解離性大動脈瘤
5.心室頻拍または、コントロールされていない重篤な不整脈
6.高度の大動脈弁狭窄症
7.最近の塞栓症
8.活動期または最近の静脈血栓症
9.急性感染性疾患
10.拡張期血圧(115mmHg)

相対的禁忌
1.コントロールされていない、または著しい上室性不整脈
2.連続性、頻発する心室性期外収縮
3.治療されていない高血圧や肺高血圧
4.心室瘤
5.中等度の体動脈弁狭窄症
6.コントロールされていない糖尿病
　腎不全、肝不全
　甲状腺機能亢進症、他の代謝性疾患
　粘液水腫
7.著しい心拡大
8.完全房室ブロック、完全左脚ブロック、WPW症候群
9.固定レート型ペースメーカー
10.一応コントロールされた重篤な不整脈
11.コントロールされていない重症肺高血圧
12.重症貧血
13.明らかな、精神神経障害
14.運動制限を有する、神経筋疾患、骨格筋疾患、関節疾患

3.プログラム対象者

10日間プログラム対象患者
CPK＜1500Ｕ/L　再灌流療法が成功
Killip Ⅰ型、レントゲンを含む心不全徴候がない
左心機能低下(EF＜40%)が無い
梗塞の既往が無い
責任病変以外に残存狭窄(75%以上)が無い
不整脈:Lown 4a(心室期外収縮が2連発)以内
75歳以下の症例

2週間プログラム対象患者
CPK≧1500Ｕ/L　再灌流療法が成功
Killip Ⅰ型、レントゲンを含む心不全徴候がない
左心機能低下(EF＜40%)が無い
梗塞の既往が無い
心筋虚血発作が無い(責任病弊以外の残存狭窄の有無は問わない)
責任病変以外に残存狭窄(75%以上)が無い
不整脈:Lown 4a(心室期外収縮が2連発)以内
75歳以下の症例

4.中止基準

運動負荷中止基準
自覚症状
進行性に増強する胸痛
強い息切れや強い疲労感
めまい
我慢できない下肢痛
他覚所見
チアノーゼ、冷汗
心拍応答
運動中の徐脈、突然の頻脈
心電図
進行性のST低下または上昇
不整脈が発生しコントロールできない場合
心房祖細動、上室性頻拍、心室頻拍、心室祖細動、房室ブロック、心室内伝導障害
血圧変化
収縮期血圧250mmHgに到達
負荷前と比較して10mmHg以上の低下

5.合併症

合併症
1.胸痛
狭心症、心筋梗塞の可能性
発作時は前後のバイタルサイン　心電図測定によるSTの変化の確認
2.不整脈・心不全
心筋の壊死により心筋が正常に収縮せず血液循環が悪くなるためにおこる
致死的不整脈(心室細動　心室頻拍　房室ブロック　RonT様PVC)
心不全から心原性ショックの危険性
3.心破裂・心室中隔穿孔
心筋梗塞発症1～2週間に起こることが多い
急な負荷が血圧低下、心筋の脆弱部が心内圧に耐えられず発生する

合併症回避のため
梗塞部位を確認し梗塞範囲や残存狭窄の有無、心機能の状態、心筋逸脱酵素の上昇の確認
※心筋逸脱酵素
CK、GOT、LDHの順に上昇の時間が長くなり、心筋逸脱酵素の最高値が心筋致死量の指標となる

6.注意点

リハビリ前
1.患者が緊張せず安全に行えるよう必要性、内容、安全を説明する
過度な緊張は血圧上昇の因子となる
2.二重負荷になっていないこと、自覚症状がないことを確認する
3.バイタルサイン測定、心電図を記録し、安静時と比較し異常がないかを確認する
リハビリ中
1.負荷所要時間を測定しる
2.心電図モニターを把握、自覚症状の有無、ST変化、バイタルサインの変化を確認
3.異常があれば中止し、医師への報告をおこなう
リハビリ後
1.負荷後は臥床安静でバイタルサイン測定、心電図の記録を行う
2.異常があれば、医師へ報告し観察を継続する

※リハビリ時の血圧変動
血圧が低下すると運動筋の活性化により副交感神経が活性化され、末梢血管を拡張する
⇒後負荷が減少するとともに低心拍出量症候群の症状が出現する
血圧が上昇すると、心筋酸素需要量の増大により心負荷が過剰で、心筋虚血リスクが増大する

※二重負荷
食事や、排泄、洗面、リハビリなどの動作を2つ以上同時にまたは、連続して行う事
心筋の酸素消費量を高め、血圧や脈拍が上昇し心筋梗塞の再発や合併症のリスクが高くなる
動作と動作の間には最低15～20分の休息をとる必要がある

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入院した経緯や療養生活で感じた不安など実体験を、同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の参考になればと思っています

約10年間異業種で働いた後に看護師に復帰した経験もあります
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