こんにちは♡
看護師ねふなです
復職に向けて
知識の整理
今回は
看護記録
について
お伝えします
診療記録(看護記録)
どの様な視点で記録を書いていいか？
悩んだり、時間を割いていませんか？
記録は、看護実践を証明するためにも重要です。
目的を中心にまとめてみました。
1.診療情報と診療記録
1.診療情報
診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た情報
2.診療記録
診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状
退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約
その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成記録
又は保存された書類、画像等の記録をいう
(厚生労働省診療情報の提供等に関する指針)
2.看護記録
看護記録
あらゆる場ですべての看護職の実践の一連の過程(内容及び、方法とその結果)の記録
目的
実践を証明する
継続性と一貫性を担保する
評価及び質の向上を図る
（日本看護協会)
機能
実践を明示する
患者へ提供するケアの根拠
医療者と患者間の情報交換の手段
質の維持向上にいかす
3.看護実践の証明
看護実践
看護師が対象(患者、家族)に直接的に働きかける行為
実践の内容と方法から構成される
内容
1.看護を必要とする人(個人、家族)に身体的、精神的、社会的側面から支援を行う
2.看護を必要とする人が変化によりよく対応できるよう支援をする
例:検査、治療、リハビリへ本人が納得し積極的に参加できるよう支援する
3.看護を必要とする人を継続的に観察し、問題を把握し、適切に対処する
4.緊急事態に対する効果的な対応をおこなう
5.主治医の指示に基づくい医療行為を行い、反応を観察する
※これらの実践は記録で証明されていることが重要
方法
1.専門的知識(根拠)に基づく判断を行う
2.系統的アプローチを通して個別的な実践を行う
看護師は療養生活支援の専門家
支援を必要とする内容を明らかにする
3.内容及び方法とその結果は記載する
4.求められる看護記録
求められる看護記録
1.患者中心:開示の目的にかなう記録
インフォームドコンセントの理念に基づく医療
2.法的根拠となる記録(経時記録)
3.チーム医療に貢献
記録は協働での意思決定、コミュニケーションの手段
信頼できる情報を記載
4.看護実践の証明となる
看護の使命を果たす上での手段であり、使命を果たしたことを証明する
5.質保証、質証明
看護の質・質の高い看護とは看護を必要とする人が求める看護
6.研修・看護の発展に生かせる
エビデンス・根拠が重要 感想文は根拠にあたらない
7.ストレスにならない記録
簡潔に、時間をかけずに書ける
5.書き方の条件
書き方の条件
一目瞭然⇒簡潔 明瞭 重複をさける
1.事実を明確に書く
憶測で記載しない
看護実践を行ったら適時必ず記録する
忙しい事を見越して先に記録を書かない
後で書こうと思って書き忘れない
責任の所在を曖昧なまま記載しない
当直医などの役職ではなく、○○医師と記入する事で、責任の所在を明確にする
2.わかりやすい表現で書く
医療関係者だけでなく、患者やその家族にも共有する場合がある(診療記録開示)
自分にしかわからない書き方はしない
院内のみで通じている略語を使用しない
3.患者に配慮した書き方をする
人権・人格の侵害につながるような書き方はしない
医療者が優位に立った表現をしない
例:「やらせる、指示に従わない」という表現は、医療者を優位に立たせた書き方
4.カンファレンスの記録を忘れない
参加できない他のスタッフへの共有のためにも記載する
5.医師からの口頭指示も記録する
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前回の記事はこちら
復職に向けて
知識の整理をしました
看護記録
について
まとめました。
前回の記事も
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最後までご覧いただきありがとうございます
看護師ブログ
ねふなHappyワークライフバランスは
現役看護師がネフローゼ症候群発症し
職場復帰を目指して
奮闘する日々を綴っています
入院した経緯や療養生活で感じた不安など実体験を
同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の
参考になればと思っています
約10年間異業種で働いた後に
看護師に復帰した経験もあります
看護師以外の方にも仕事や
日常生活をHappyにする情報を
提供できればと思っています
