心不全と睡眠時無呼吸症候群

心不全と睡眠時無呼吸症候群

日本における死因の第1位悪性新生物(癌)に続き第2位の心疾患。
心疾患による死亡原因の41%が心不全、33%が虚血性心疾患です。
慢性心不全患者と心不全と睡眠時無呼吸症候群の関係についてまとめています。

マイナビ看護師

1.閉塞性睡眠時無呼吸と心不全発症リスク

閉塞性睡眠時無呼吸と心不全発症リスク
米国研究
閉塞性睡眠時無呼吸(SA)は心不全発症リスク2.38倍高める
OSAが心不全発症進展にかかわる機序
1.睡眠中に上気道の閉塞により繰り返される低酸素血症と中途覚醒
⇒夜間及び、日中の交感神経活性を亢進し、急性、慢性に血圧を上昇させる
　心筋の肥大、左室機能の低下
2.気道閉塞時の呼気努力により胸腔内圧が著しく低下
⇒左心室に高いtransmural pressureすなわち左室後負荷がかかる
⇒心筋酸素需要が増大し、酸素供給と需要にミスマッチが生じる
　心筋虚血、心筋収縮障害、不整脈のリスクが高まる
3.低酸素性肺血管収縮による肺血管抵抗の増大と静脈灌流の増加
⇒右室充満の増大が右室圧を上昇させ拡張期に心室中隔を圧俳し、左室充満を障害する
　心拍出量が低下する
4.その他
内皮機能障害、酸化ストレス、炎症、抗凝固能の亢進、インスリン抵抗性などの代謝障害
⇒血管機能障害、冠動脈プラーク破綻、心筋障害、不整脈などひきおこす

2.中枢性睡眠時無呼吸と慢性心不全患者

中枢性睡眠時無呼吸(central sleep apnea:CSA)と慢性心不全患者
心不全患者の約40％に中枢性睡眠時無呼吸が認められる
中枢性睡眠時無呼吸
CO₂に対する感度が上昇し、安静時過換気の状態
睡眠中はこの感受性が、回復しCO₂をためないと呼吸が開始されない
中枢性睡眠時無呼吸による影響
→頻回の覚醒⇒交感神経活動悪化
→低酸素血症
　交感神経亢進　心筋への酸素供給低下　血管炎症反応促進(動脈硬化の進展)
⇒心機能に悪影響

夜間の酸素療法の効果
睡眠構築の改善(睡眠時間の延長、深い睡眠の増加、覚醒指数の改善)
低酸素血症の改善
昼間の運動耐容能(左室収縮能の改善)の改善
交感神経活性亢進の抑制
尿中ノルエピネフリンの低下
⇒左室の構造(リモデリング)に良い影響、QOLの改善、入院頻度と死亡率を減少

3.CRS-CSAと心不全

CRS-CSAと心不全
(Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea:CSR-CSA)
チェーンストークス呼吸を伴う中枢性睡眠時無呼吸
重症心不全に高率に認められる
心不全の結果、発生されると考えられている
発生予測因子
高齢(60歳以上)男性心房細動
低二酸化炭素血症(38mmHg以下)
CO₂換気応答の亢進
出現の機序
1.左室充満圧の上昇、肺鬱血により肺の伸展受容体が刺激される
⇒過換気が発生し、PaCO₂の低下をきたす
2.中枢及び末梢のCO₂化学受容体の感受性が亢進している
⇒わずかのCO₂蓄積で再び過換気となる
3.心拍数低下に伴って循環時間が延長しPaCO₂の変化の情報伝達に時間を要する
⇒無呼吸閾値を上昇してPaCO₂がゆらぎ、周期的呼吸が持続しやすくなる
4.低酸素が交感神経活性を賦活し、中枢性CO₂感受性を亢進させる悪循環も形成される
※中枢性CO₂感受性の亢進
労作時過換気の原因となり、日中の息切れや疲労感の原因となる

4.心不全と陽圧呼吸療法(CPAP)

CSR-CASを合併する心不全患者の治療
β遮断薬　心臓再同期療法、僧帽弁形成術がCSR-CASを減少させる
⇒基礎心疾患に対する治療と心不全治療を最適化する

慢性心不全患者に対する夜間酸素療法の効果
CSR-CASの消失
交感神経活性の抑制
運動耐容能の改善

CSR-CAS優位の心不全患者に対する陽圧呼吸療法の効果
CSR-CASを消失させ、心機能を改善し睡眠の質を向上させる
僧帽弁逆流の減少

心不全患者におけるOSAに対するCPAPの効果
低酸素血症の改善や交感神経活性の低下
胸腔内圧の陽圧化により左室の後負荷の軽減
静脈還流量の減少による前負荷の軽減
⇒心不全自体の治療としても効果的

CPAPで予後が改善しなかった群(CPAP non-responder)への対策
二層性気道陽圧(bi-level PAP)
吸気と呼気を別々の陽圧に設定して換気を補助する
順応性自動性制御換気(Adaptive servo-ventilation:ASV)
患者の呼吸に同調して陽圧をかけ患者の換気量により自動的に適正サポート圧を選択する
在宅用として用いられる
※ASV治療の効果
軽傷、重症にかかわらず睡眠呼吸障害(sleep dis-orderedbreathing:SDB)を併発する心不全患者の1年間の死亡または心不全再入院を抑制する成績や、標準的心不全治療の達成が困難な症例へのASV早期導入の有用性が報告されている

5.CPAPと心筋梗塞

持続性陽圧呼吸療法(CPAP)と心筋梗塞
心筋梗塞後の心不全あるいは睡眠時無呼吸の合併は患者の予後を左右する
CPAPは心筋梗塞後の睡眠時無呼吸症候群に有効
睡眠時無呼吸を治療するのみでなく、心機能・自律神経機能・運動耐容能等を改善させる
⇒予後に良好な影響を及ぼす
CPAPを毎夜4時間以上装着
⇒高血圧と心血管イベントの頻度を抑え、将来的な心血管疾患のリスクを減らす
※CPAP治療を中断後2週間も経過すると血圧上昇や自覚症状が戻ってしまう

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約10年間異業種で働いた後に看護師に復帰した経験もあります
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