看護師の役割
今回は患者の意思決定支援ACPに対する看護師の役割について記載
看護師ブログでは私自身が初めて入院にまで至った病気
ネフローゼ症候群について療養の経緯をお伝えし
少しでも同じ症状の方がの療養生活の参考になれば幸いです
アドバンスケアプランニング
アドバンス・ケア・プランニング(advance care planning：ACP)
自分の価値観を認識し今後の人生についてどう生きたいかを
患者が主体となり・その家族や近しい人・医療・福祉・ケアの担い手と
共に考えるプロセスのことです
平成30（2018）年に厚生労働省は国民に対してACP等についての
普及啓発を行うためにわかりやすく「人生会議」とネーミングをしました
ACPでは疾患や障がい加齢による将来の変化に備えるために
治療や健康状態に伴い変化していく生活を最期まで自分らしく
生きるためにはどのような要素が必要かを考えることが重要となります
ACPの対象は終末期や慢性疾患患者だけではなく
年齢や健康状態を問わずあらゆる状態の人が含まれるということです
ACPは一度きりのものではなく「繰り返し話し合いを行う」ものです
ACPの現状
ACPにはDNAR（do not attempt resuscitation）や最期をどこでどのように
迎えたいかなどを確認することであるといった限定的なイメージがあります
また予後が不確か時間がない多職種が参加できない開始のタイミングや
具体的な介入方法がわからない・終末期に関する話をすることで患者様が
希望を失うのでないかなどの理由で積極的に実施されていません
※DNAR：患者本人または患者の利益にかかわる代理者の意思決定をうけて
心肺蘇生法をおこなわないこと
ACPの目的
患者にとっての最善とは何かを本人・家族・関係者と話し合い
さまざまな可能性を考えながら多方面からの選択肢を提供し
より良い医療や在宅生活を自己決定できるよう
その人の人生設計をチームで支えること。
疾患や障害を抱えた時点から生き生きとその人らしく生き抜くため
意思決定を支える過程すべてへの支援であり将来その患者や家族に
幸せな人生を送っていただくためのきっかけ作りからACPは始まります
ACP介入に関する問題
患者と医療者の関係性ができていないのに土足で踏み込む
事前指示を取ることを目的とする医療者の価値観を押しつける揺れることを許容しない
代理決定者と共有されていない病院内・地域で紡がれていないことが指摘されています
ACPはアドバンスディレクティブ(Advance Directive：AD)が目的ではなく
話し合いを繰り返し価値観を明確にして共有する中でACPのプロセスの産物として
ADが導き出されることを医療者、患者双方ともに理解しておくことが重要です。
※アドバンス・ディレクティブ：患者あるいは健常人が将来自らが判断能力を失った
際に自分に行われる医療行為に対する意向を前もって意思表示すること
ACP支援看護師の役割
患者様とパートナーシップの関係を構築し患者様の持てる力を引き出し
患者様が主体的にACPに取り組むことができる・望む医療・ケアを受け
その人らしく生き抜くことができるように支援することです
ACPのプロセスにおいて患者様の価値観の明確化・患者様・ご家族
医療者との共有への支援は特に重要です
相手の価値観を理解し尊重することは対話などの関わりの中でしか
起こらないといわれており患者様・ご家族の話を傾聴・共感しながら意図的に
対話を進める技術を有している看護師のACPにおける役割は大きいといえます
患者様の最善を見出し合意形成への支援として倫理観が異なりやすい医師や
「患者様に生きていてほしい」という思いで本人の意思より自分たちの
意思を尊重するご家族への調整が必要です
患者さんの最善とは何かを倫理的視点で分析し医師と話し合うスキル
ご家族に患者様の意思を尊重することの意義、患者様本人が望む生き方を
尊重することが家族の重要な役割であるとの理解を促すスキルが必要不可欠です
医療者の情報提供
医療者は医学的根拠に基づいた医療(evidence-based-medicine：EBM)や倫理面を
考慮し可能性のあるあらゆる選択肢を患者に情報提供します
患者・家族はその情報を受け、それぞれの人生観、死生観、価値判断に基づき
人生にどう治療を組み込もうかと考え選択します
「情報共有」から「合意」を通して意思決定に至るそのプロセスが重要であり
EBMの実践は、患者一人ひとりの人生を充実させることを目的と考えます
ACPの支援ではこの考え方を取り入れお互いに共通認識をもった上で合意していくことが重要です
ACP支援ポイント①
①ACPの基盤づくり
患者様・ご家族が病状や終末期医療の説明を受け不安になるのは当然の反応であることを
理解するとともに患者様・ご家族には、人生の危機に直面したときに人生の目的を
求めていく本来の力や自分にとっての最善を見出す力を理解しACPのプロセスと
介入方法ACPの促進には看護師の役割が大きいことを看護師自身がまず理解します
②ACPに取り組む患者様の力を高める
患者様にACPの意義・自分の大切な人生を考えることの大切さを説明します
医療者は共に考える存在でありパートナーシップの関係であることの理解を促します
決して差し迫った状況でないこと「元気である今」を強調し不安の軽減を図ります
看護師は患者様が人生で果たしてきた役割や出来事に耳を傾け称賛し患者様の人生を
肯定することで患者様が自己の価値観に基づいた意思決定ができるように支援します
③価値観を明確にする
人は初めから明確な価値観をもっていないことは多々あり
対話する中で大切にしていることに気づき価値観が明確になっていきます
保清など日々のケアを提供しながら大切な事、気がかりな事の表出を促します
ライフヒストリーや病いの体験の語りを促し傾聴したり
意図的な対話により生きがいや大切にしていることの言語化を促します
ACP支援ポイント②
④患者様・ご家族の意思決定に必要な情報を提供しその理解を支える
医師は患者様・ご家族が意思決定する上で今後起こりうる状態や終末期医療に
ついての説明を患者様・ご家族の準備状況を確認しながら行います
看護師は医師が説明した内容を患者様・ご家族の理解・捉え方を確認し
理解できるように補足説明をします
医師が説明した範囲であれば補足説明は積極的に行ないます
患者様の不安や衝撃を理解し不安の緩和に努めながら説明をします
患者様・ご家族の心理状況により一度にすべての説明は必要ではありません
⑤患者様にとっての最善を患者様と見出す
患者様が最期まで大切にしていることを尊重し自分らしく生きることができるように
意思の揺らぎに寄り添い・対話し・患者様自身が最善を言語化できるよう
意思決定プロセスを支援します
⑥患者様の価値観・意思の共有、および合意形成を支える
優先されるのは患者様の価値観に基づいた意思です
自律の尊重、そしてそれに伴う不利益を最小限にするという倫理的判断により
患者様の最善について考え、ご家族医師との合意に向けてアドボケイトとして
チームの架け橋・コーディネータとなります
ACP支援ポイント③
⑦ご家族の意思決定を支える
ご家族は、生命の維持に関わる内容の意思決定において「生きていてほしい」という
自分たちの思いや「延命しないこと」への罪悪感などから
自分たちの思いを優先することがあります
看護師はご家族の葛藤・揺れを理解し受け止めながら患者様の人生であり患者様の
意思を尊重することがご家族の重要な役割であることを伝えます
⑧患者様が望む医療・ケアの実現に向けて支援する
望む医療・ケアを受けることができるよう専門的知識・技術をもち
個々の患者様に応じた医療・ケアを提供します
⑨ACPをシームレスに継続できるように連携・調整する
個々の取り組みが繋がりACPのプロセスが継続できるように話し合いの経緯を
記録に残し情報共有できるようにコーディネートの役割を担います
退院合同カンファレンスや退院サマリーに記載して貴重な情報をつないでいきます。
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看護師ブログ：ねふなHappyワークライフバランスは現役看護師がネフローゼ症候群発症し
職場復帰を目指して奮闘する日々を綴っています
ネフローゼ症候群で入院した経緯や療養生活で感じた不安などを分かりやすく説明して
同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の参考になるようにしています
看護の知識も少しずつまとめて紹介しています
ま約10年間異業種で働いた後に看護師に復帰した経験もあります
看護師以外の方にも仕事や日常生活をHappyにする情報を提供できればと思っています
