看護知識：アセスメント
今回は脳神経系アセスメントについて記載しています
看護師ブログでは私自身が初めて入院にまで至った病気
ネフローゼ症候群について療養の経緯をお伝えし
少しでも同じ症状の方がの療養生活の参考になれば幸いです
脳神経系アセスメント
①生命維持機能(間脳・脳幹の機能)
②髄膜刺激症状の有無
③脳神経の機能
④運動機能(運動麻痺・運動障害)
⑤知覚機能(表在知覚・深部知覚)
⑥反射(深部反射・表在反射・自律神経反射)
⑦小脳機能(運動失調・小脳性構音障害)
⑧認知・記憶。・言語・思考・感情などの高次機能(主に大脳)
もっと詳しく知りたい方には
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生命維持機能の評価
①意識状態のアセスメント
「覚醒・意識」の中枢である脳幹の評価はGCS・JCSを使用し評価します
特に「GCS8点以下」「JCS100以下」は緊急対応が必要となります
GCS、JCSについて詳しくはこちら
②バイタルサインの変化
・呼吸への影響
頭蓋内圧亢進や脳浮腫などにより脳ヘルニアが進行すると呼吸調整機能をつかさどる
脳幹(間脳・中脳・延髄・橋)や大脳全体が影響を受け特有の呼吸パターンを示します
呼吸数・深さ・リズム・パターンを観察し異常の早期発見に努める必要があります
・血圧への影響(クッシング現象)
頭蓋内圧が上昇すると頭蓋内圧末梢血管抵抗が増大し脳血液循環が障害されます
そのため脳血流を維持しようと全身血圧を上昇させます
クッシング現象は脳ヘルニアの直前状態であり脳幹下部の脳圧亢進による
循環障害に対する生体の代償反応です
クッシング徴候には高血圧、徐脈、脈圧の拡大があります
・体温の変調
脳幹の視床下部には体温調節中枢がありそこが障害されると
昏睡状態とともに中枢性過高熱が生じます
中枢性過高熱では末梢血管が収縮し体の中心に血液が集まり
体温が40℃近くまで上昇し末梢血管が虚脱し触れにくくなるのが特徴です
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呼吸異常と障害部位
チェーンストークス呼吸：両側大脳皮質下 間脳
中枢神経性過換気：中脳下部から橋上部
群発性呼吸：橋下部から延髄上部
失調性呼吸：延髄
あえぎ呼吸(下顎呼吸)：延髄
ビオー呼吸：延髄
呼吸の観察についてくわしくはこちら
髄膜刺激症状の有無
髄膜刺激症状には後部硬直・ケルニッヒ徴候・ブルジンスキー徴候などがあります
クモ膜下出血や髄膜炎などに伴うクモ膜下腔の炎症・出血・圧上昇によっておこります
瞳孔の評価
・視神経の評価は大脳障害の局所診断に重要です
・12対の脳神経のうち視力・視野・眼底・同行反射を支配しているのは第Ⅱ脳神経
眼球運動を支配してるのは第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脳神経です
・視神経は中脳下部の視交叉で交叉し視交叉より前方で障害されれば
一側の視力が消失します
・視神経障害による視野欠損で脳の障害部位がわかります
視野の半分が見えないものを半盲というが両目とも同じ側が見えない
同名性半盲は視交叉より後方の障害でおこります
・眼球運動障害でも脳の障害部位がわかるため瞳孔を確認することが重要となります。
眼球位置が示す脳の障害部位
共同偏視：両目が同じ方向または対称性を持ち・偏って位置する状態
病側共同偏視：被殻出血・脳梗塞・内径動脈閉塞などによる前頭葉の広範囲な障害
健側共同偏視：橋出血などの橋周囲の障害
下方共同偏視：視床出血時の特徴的な徴候
外転神経麻痺：麻痺側は、前を見ようとすると内側に向いてしまう状態
右外神経麻痺：急激な頭蓋内圧亢進症のサイン
瞳孔の大きさと対光反射が示す脳の障害部位
右瞳孔散大：右動眼神経麻痺・右中脳障害
左縮瞳：右延髄病変・右視床下部病変(ホルネオ症候群)
両側瞳孔散大：両側性中脳障害・低酸素脳症
両側縮瞳：橋部の障害
運動機能の評価
運動機能はおもに以下で評価する
・姿勢や肢位
・不随意運動の有無と委縮部位
・筋委縮の有無と委縮部位
・歩行の状態
・発語の状態
・麻痺の有無
・筋トーヌスの状態
・筋力
障害部位によって出現する麻痺は異なります
軽度の運動麻痺はバレー徴候、筋力の評価は握力測定などを行って評価します
麻痺と障害部位
単麻痺：片側の上肢もしくは下肢のいずれかに限局した麻痺がある
単一の末梢神経の障害
片麻痺：身体の左右どちらかに麻痺がある
大脳皮質から延髄～頚髄上部
対麻痺：両下肢の、対称性の運動麻痺がある
椎体路障害か胸髄以下の脊髄障害
四肢麻痺：両側四肢すべでに麻痺がある
脳幹部・高位頚髄を超える
知覚機能の評価
・知覚機能のアセスメントでは表在知覚(触覚・痛覚など)の評価と
深部知覚(ロンベルグ徴候など)の評価をおこないます
もっと詳しく知りたい方には
「わかる・できる脳神経疾患の看護トータルガイド」は↓↓
反射の評価
反射は刺激に対する不随意運動です。刺激に対する反射の経路は決まっています
反射には生理的反射と正常では検出されない病的反射があります
生理的反射
・深部反射：逃避反射 腱伸張反射
・表在反射：角膜反射 咽頭反射 腹壁反射 睾丸挙上反射 肛門反射
・自律神経反射：膀胱反射 直腸反射 咳反射 唾液分泌反射
病的反射
・バビンスキー反射 トレムナー反射 ワルテンベルグ反射 ホフマン反射
小脳機能の評価
小脳が障害されると運動失調が出現します。指鼻指試験などを行い評価します
高次機能障害の評価
・認知障害全般を指し、失語・失行・失認のほか記憶障害、注意障害、遂行機能障害
社会的行動障害などが含まれます
・名前を書いてもらうことで左脳機能を評価し。立方体などを模写してもらうことで
右脳機能を評価します
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看護師ブログ：ねふなHappyワークライフバランスは現役看護師がネフローゼ症候群発症し職場復帰を目指して奮闘する日々を綴っています
ネフローゼ症候群で入院した経緯や療養生活で感じた不安などを分かりやすく説明して、同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の参考になるようにしています
看護の知識も少しずつまとめて紹介
約10年間異業種で働いた後に看護師に復帰した経験もあり
看護師以外の方にも仕事や日常生活をHappyにする情報を提供できればと思っています
