看護知識:血液浄化療法③

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看護プチ情報看護知識:血液浄化療法③ 看護
看護プチ情報看護知識:血液浄化療法③

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看護知識

今回は看護知識血液浄化療法の管理
アラーム対応について記載しています

看護師ブログ:職場イメージ
看護師ブログ:職場イメージ

血液浄化療法

血液を体内から取り出し・透析・濾過・吸着
様々な方法を用いて血液中の有害物質や
不要な物質を取り除き再び血液を体内に戻す治療法

血液浄化療法中の血圧管理①

①開始時の血圧低下
・患者に空気を混入しないよう血液回路を生理的食塩水で満たした状態で
患者に接続してから血液浄化を開始します

血液回路に充填されている生理的食塩水が患者体内に注入され
患者の血液が希釈されます

血液回路分の血液が体外に取り出されて循環することに
なるため、血液回路分は出血することと等しくなります

そのため血液浄化開始時には血圧低下をきたしやすいためよく観察する必要があります

・血圧低下をきたしやすい患者には
ダイアライザー(ヘモフィルター)の小さいものを使用する
血液回路の充填量が少ないものを使用する
血液回路の生理的食塩水をアルブミンや輸血血液などで置換しておくなどの対策が必要になります

もっと詳しく知りたい方には
「写真でわかる透析看護アドバンス」は↓↓

血液浄化療法中の血圧管理②

②浄化中の血圧低下
・血液浄化中の血圧低下の原因で最も多いのは過剰な除水(除水量が多すぎる
除水するスピードが速すぎる)です

除水量が多すぎる場合:循環血液量が減少し血圧が低下する
除水するスピードが速い場合:細胞内から血管内に水分が移動するスピードが
血管内から体外に除水されるスピードより遅いため
血管内の循環血液量が減少し血圧が低下します

・高効率な物質の除去も血圧低下の原因となります
尿素や電解質などが血液内から急激に除去されると血管内が低浸透圧となり血管内水分が
細胞内に移行し循環血液量が減少し血圧が低下します

・高効率の物質除去が原因の場合は物質除去の効率を低くしなければならないため
血液透析の場合は透析液流量を低下させたり血液透析から持続血液透析(CHD)への
変更を検討する必要があります

血圧低下時の対処方法
①除水を止める
②血液流量を下げる(30ml/分程度)
※血液ポンプと抗凝固薬以外のポンプはオフにする
③生理的食塩水などの輸液を注入する
④意識レベル確認 医師コール

看護師ブログ:血圧測定イメージ
看護師ブログ:血圧測定イメージ

抗凝固薬の管理

・最もよく用いられる抗凝固薬はナファモスタットと未分化ヘパリンである

・ナファモスタットは半減期が短く体内での出血を助長する心配が少ないですが
ヘパリンより高価となります

・抗凝固薬の投与量のコントロールにはヘモクロンによる
ACT(Activated Clotting Time)を用います

統一された見解はありませんが脱血側で血液を採取してACTを測定し
150秒程度にコントロールすることが多いです

ただし低分子ヘパリンはACTを測定できないことに注意が必要です

・血液凝固能の異常をきたしている患者は出血傾向の観察も重要で
頭蓋内出血バスキュラーアクセスカテーテル挿入部
創部やドレーンからの出血・痰の性状皮膚の出血班などを注意して観察する必要があります

バスキュラーアクセスカテーテルの管理

・バスキュラーアクセスカテーテルの留置は感染症の原因となるため不要となれば
速やかに除去しなければなりません

CDCガイドライン(Centers for Disease Control and Prevention)には

「カテーテル関連感染予防のためには定期的にカテーテルを交換することは行わない」

「カテーテルの3週間程度以上の留置期間が予想される場合はカフ付きのカテーテルの
使用が好ましい」と記載されています

・カフ付きのカテーテルはカフ部材が生体組織と一体化することにより血管内への
細菌侵入を防止する機能があります

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CHD・CHDF回路・ヘモクロン交換

・CHD・CHDF施行時、詰まりがなく、圧上昇が生じていなくても長時間の使用は
物質除去率が低下するので定期的に回路・ヘモフィルターの交換は行う必要があります

・どの程度の期間使用するとどのぐらい効率が低下するのかは明確にはされていませんが
診療報酬としては1日に1回・回路・ヘモフィルターを請求できるので24時間毎での
交換が推奨されます

・回路・ヘモフィルター内に血栓が生じてくると回路内の圧が上昇します。
動脈圧で180mmHg、TMPで120mmHgを超えると血球への損傷の可能も出てくるため
早急な交換が必要となります

※TMP(Transmembrane Pressure:膜間圧力差)
膜を介しての血液側圧力と透析側圧力の差のこと
TMP=(入口圧+返血圧)/2-濾過圧にて算出されモニタリングされます

アラームとその対象方法①

アラーム対処:看護師ブログイメージ
ペースメーカー:看護師ブログイメージ

①脱血不良(ブラッドアクセス不良)
・脱血の状態はピローを用いてモニタリングしています
・脱血が悪い場合は血液ポンプを回しても血液がバスキュラーアクセスカテーテルから
出てこないので、回路内が陰圧になります

・バスキュラーアクセスカテーテル関連での脱血不良の原因は、脱血側回路の折れ
先端での凝血・先端部の血管壁へのへばりつきなどが考えられます

・脱血不良アラームが作動した時はまず、バスキュラーアクセスカテーテルの
折れが無いかを確認することが需要です

・脱血不良は、体位変換を行いバスキュラーアクセスが圧迫された時になどに
特によく発生します

②圧の上昇
・血液浄化では数か所の圧力の測定が行われています。どの種類の圧が上昇するか
によってどの部分に詰まりが生じてきているかが推測できます

・TMPは膜の目詰まりが生じてくると上昇します。膜の目詰まりは溶血の原因となるため
通常TMPの上限は150mmHg程度とされているいます

※ただし血漿交換時は60mmHgまで

・血液浄化施行中、バスキュラーアクセスカテーテルから血液回路が外れてしまうと
以下のようなトラブルが生じます

・脱血側のはずれ:空気の大量混入と出血

・返血側のはずれ:大量出血

・上記からルアーロックを確実に締めるとともに圧力の警報設定を0mmHgよりプラス側
に設定し回路外れをアラームで検知できるようする必要があります

アラームとその対象方法②

③気泡の混入
・脱血不良の場合、細かい気泡が回路内に発生しやすくなります

・バスキュラーアクセスカテーテルの脱血側と血液回路が外れてしまうと大量の空気が
血液回路に混入してしまいます

・細かい気泡は動脈チャンバ・静脈チャンバで除去することが可能ですが大量の空気が
混入した場合は患者に空気を送ってしまう危険性があります

・血液浄化装置では必ず静脈チャンバ後に気泡検出センサーを装着し空気を検出したら
すぐに回路をクランプし血液ポンプを止める安全装置が装備されています

もっと詳しく知りたい方には
「カテーテル透析パーフェクトマネジメント」は↓↓

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看護師ブログ:ねふなHappyワークライフバランスは現役看護師がネフローゼ症候群発症し職場復帰を目指して奮闘する日々を綴っています

ネフローゼ症候群で入院した経緯や療養生活で感じた不安などを分かりやすく説明して
同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の参考になるようにしています

看護の知識も少しずつまとめて紹介しています
約10年間異業種で働いた後に看護師に復帰した経験もあります
看護師以外の方にも仕事や日常生活をHappyにする情報を提供できればと思っています

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