こんにちは♡
ねふなです
看護師に重要な
情報収集について
書き込んで
みたいと思います
情報収集
安全で的確な看護ケアを提供するために重要な情報収集に
ついてまとめています
1.情報収集内容
基本情報の確認
氏名・生年月日・年齢・性別
入院日・診療科・病棟・病室
主治医・担当看護師(チーム)
疾患・治療の情報
診断名(主疾患)
入院目的や経緯
例：手術・急性期治療、リハビリなど
治療方針
保存療法・化学療法
緩和ケアなど
手術や検査予定・既往
現在の治療内容
投薬内容
(内服・注射・点滴)
食事制限・水分制限の有無
検査・処置のスケジュール
挿入物
ドレーン・カテーテル
酸素投与など
バイタルサイン・身体状態
直近のバイタルサイン
意識レベル
痛みの訴えや位置・程度
ADL
移動・排泄・食事
清潔などの自立度
感染症の有無
精神・心理状態
認知症・せん妄・不安、抑うつなどの有無
コミュニケーション能力(失語、聴覚障害など)
家族・社会的背景
キーパーソン・家族構成
退院後の生活状況
独居・介護保険利用
施設入所予定など
看護記録・申し送りの確認
前勤務者から申し送り内容
看護計画や観察ポイント
問題点・注意点
転倒リスク・アレルギー
誤嚥リスクなど
当日の予定
手術・検査・面会
リハビリ・外出など
医師の回診や処置予定
2.情報収集時間がかかる理由
情報収集時間がかかる理由
情報量が多い
患者数が多い
高齢化や多疾患併存の為
患者の情報が多い
治療・看護内容が複雑
情報が散らばっている
電子カルテ内にも複数の場所に情報が点在
システム間の連携が不十分で同じ情報を何度も確認が必要になる
情報の整理判断に時間がかかる
単に情報を得るだけ「今日何が問題か」
「どの患者を優先すべきか」と判断する必要がある
観察ポイントやケアの優先順位を自分で整理する作業が発生する
情報の更新が頻繁にある
状態が急変すると情報はすぐに古くなる
医師の指示変更、検査結果の追加が勤務直前に入ることもある
情報収集と同時に予測もしなければならない
1日の動きを予測して先回りする力
タイムマネジメント優先順位づけが必要
新人や経験が浅いと時間がかかる
どの情報が重要か見極めに時間がかかる
電子カルテ操作や医療用語に慣れていない
3.情報収集を時短するコツ
情報収集を時短するコツ
優先順位を明確にする
全員を最初から詳細に見ない
状態が不安定・要注意な患者に絞って情報収集
例
急変リスクが高い人
予定が多い人
前日に問題があった人
チェックリストやテンプレートを使う
情報収集の抜けや漏れを防ぎ考える時間を短縮
カテゴリ分け例
基本情報(氏名・年齢・診断)
バイタル・意識レベル
治療内容(点滴・投薬・処置)
ADL・排泄・食事
今日の予定
カルテを見る順番を固定化する
いつも同じ流れで見ることで迷わず・無駄なく
確認できるようになる
例
入院時→診断名→看護記録→処置指示→今日の予定 など
見なくていいところは見ない
全部見ようとせず重要ポイントだけ先に確認
時間があれば細かいところを見る
電子カルテの便利機能を活用
チームで情報を共有・分担する
1人で全員分を深く見るよりチームで連携して見る
深さと範囲を調整する
申し送りやプチカンファレンスで要注意患者や変更点共有
前日の情報を簡単にメモしておく
連続勤務であれば前日勤務時に翌朝に
確認すべきことをメモしておく
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前回記事はこちら
病院勤務復職に向けて
知識整理をしました
今回は
情報収集
について
お伝えしました
前回の記事も
ごらんくださいね♡
最後までご覧いただきありがとうございます
看護師ブログ
ねふなHappyワークライフバランスは
現役看護師がネフローゼ症候群発症し
職場復帰を目指して
奮闘する日々を綴っています
入院した経緯や療養生活で感じた不安など実体験を
同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の
参考になればと思っています
約10年間異業種で働いた後に
看護師に復帰した経験もあります
看護師以外の方にも仕事や
日常生活をHappyにする情報を
提供できればと思っています
