こんにちは♡
ねふなです
今回は
スイスチーズモデル
についてお伝えします
スイスチーズモデル
医療安全や事故防止の分野でよく使われる考え方
スイスチーズモデルについてまとめています
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1.スイスチーズモデル
スイスチーズモデル
英国の心理学者ジェームズ・リーズンが提唱した事故モデル
医療安全や事故防止の分野でよく使われる考え方
スイスチーズには色々な形をした穴がいくつかあいている
失敗や欠陥といった問題点をスイスチーズの穴に見立て
一方、穴のあき方や大きさ、位置が異なる別のスイスチーズを安全対策に見立てる
多角的な面から複数のスライスチーズを重ねることで穴を塞ぐ
すなわち、リスク対策を何重にもすることによって安全を確保しようとする考え方
事故
単独で発生するのではなく複数の事象が連鎖して発生する
基本のイメージ
スライスされたチーズは組織の防御策
何枚も重なっている状態は防御対策を何重にも整えている状態
チーズ1枚＝1つの安全対策（例：マニュアル、チェック体制、ダブルチェックなど）
チーズの穴＝その対策の弱点・ミス・抜け
2.事故が起きる仕組み
事故が起きる仕組み
エラー(チーズの穴)があっても、他の対策(チーズ)がカバーすることで
事故発生は防がれる
しかし…
複数のチーズの穴が一直線に並んだとき
→ エラーがすべてすり抜けてしまい
→ 事故・アクシデントが発生
重要ポイントモデルの核心
1.人のミスは必ず起こる
→ 個人の責任だけでは防げない
2.だから多重防御が必要
→ チェック体制・仕組みで防ぐ
3.事故は複合的な要因で起きる
→ 1つのミスではなく連鎖
3.医療現場での具体例投薬ミス
医療現場での具体例
投薬ミス
医師の処方ミス(1枚目の穴)
薬剤師の確認漏れ(2枚目の穴)
看護師のダブルチェック不足(3枚目の穴)
→ すべての穴が重なると誤投与が実際に起きる
看護・医療での活かし方
ダブルチェックを軽視しない
「なぜ起きたか」を個人ではなくシステムで分析
インシデント報告を責めない文化（ノンブレーム文化）
投薬ミス防止
多層防御の具体策
6R確認（患者・薬剤・量・時間・方法・目的）
バーコード認証システム
ダブルチェック（特にハイリスク薬）
1回確認ではなく複数の確認を別の人・別の方法で行う
類似薬の分離保管（LASA対策）
口頭指示の復唱（リードバック）
※患者取り違え防止
リストバンド＋氏名・生年月日の2点確認
「お名前を言ってください」と患者に言わせる
同姓同名患者のアラート表示
ベッド移動時のダブルチェック
※NG例
「○○さんですね？」→誘導になってしまう
4.医療現場での具体例
転倒・転落防止
転倒リスクアセスメント（入院時・状態変化時）
ナースコールを手の届く位置へ
ベッド柵・離床センサー
夜間トイレ誘導
重要ポイント
環境＋観察＋患者教育の組み合わせ
医療機器トラブル防止
使用前点検（始業点検）
アラーム設定の確認
チューブ・ラインのルートトレース
接続部の色分け・規格統一
感染対策（院内感染防止）
手指衛生（5つのタイミング）
PPEの適切使用
清潔・不潔のゾーニング
使い回し防止
※習慣化と監査
コミュニケーションエラー防止
SBARでの報告
口頭指示は復唱＋記録
引き継ぎの標準化（チェックリスト）
※事故の多くは情報伝達ミス
インシデント再発防止
インシデントレポート提出
カンファレンスで原因分析（なぜなぜ分析）
マニュアル改訂
☆「人を責めず仕組みを直す」
現場で使える考え方
事故防止はこの3つに集約
1.見える化（チェック・表示）
2.標準化（手順・ルール）
3.多重化（ダブルチェック・システム）
※ 「ミスをなくす」ではなく「ミスしても事故にならない仕組みを作る」
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前回記事はこちら
今回は
スイスチーズモデル
についてまとめました
前回の記事も
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現役看護師がネフローゼ症候群発症し
職場復帰を目指して
奮闘する日々を綴っています
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約10年間異業種で働いた後に
看護師に復帰した経験もあります
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