チェック機構を有効にする7ポイント

チェック機構を有効にする7ポイント

ダブルチェックにペアチェック、アクシデント予防に必ずと言ってでてくるチェック。
チェック機構をきちんと理解し正しく使うことで、アクシデント予防にもつながります。

1.ダブルチェックとペアチェック

ダブルチェック
カタカナ語のダブルチェックと英語のdouble-checkはニュアンスに違いがあります。
double-check
再確認する・念を入れる・慎重を期して二重に点検するの意味を持ちます。
ダブルチェック
人を変えて同じ作業内容を再度確認することを意味します。
ペアチェック
二人一組のペアになり、同じ時間、同じ場所で確認作業を行うことを意味します。
ペアで確認を行うことで、お互いの解釈の違いをその場で修正できる利点があります。

2.人数によるチェック方法

確認者が1人の場合
シングルチェック
作業を1回のみ確認する方法
チェック作業時間が短くてすむ
1人ダブルチェック
1人連続型
2回連続で確認する方法
確認者がミスの箇所を正しいと思い込んでいる場合、2回以上チェックしてもミスがみつかることはないため、精度は低いといえます。
1人双方向型
双方向型に確認する方法
2回連続チェックする点は1人連続型と同じですが、2度目は逆方向から確認します。
視点が変わることで思い込みも解除され、精度が上がると考えられています。
1人時間差型
1人で2回チェックしますが、1度目と2度目の間に休憩時間を設けます。
休憩をとることによって頭がクリアになるぶん、確認の精度が上がります。
確認者が2人以上の場合
ペアチェック
二人一組のペアになり、同じ時間、同じ場所で確認を行います。
ダブルチェック
2人連続型
1人1回の確認を、2人連続で行う方法
2人連続双方向型
1人目がチェックした後、続いて逆方向から2人目が確認します。
クロスチェック
1回目と2回目のチェック方法を変えて、2人で確認します。最初に行った点検方法とは異なる手法、あるいは異なる視点で点検すること

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3.ダブルチェックと組織風土

ダブルチェックに甘んじて責任感・緊張感が薄れる？
「確認漏れがあった、確認したけど見落としていた」といった人為的なミスを防ぐため、一人ではなくダブルチェックを用いる施設が多いと思います。
それでも、ダブルチェックをしていたのに、アクシデントが発生した事例もあります。
「〇さんが確認しているから大丈夫、先輩の○さんだから大丈夫」という思い込みから杜撰なチェックなっている場合があるからです。
最悪の場合「先輩がチェックしたのに間違っているとは言いづらい、この程度なら大丈夫」とミスが放置される場合もあるようです。
互いに依存せず、責任をもち確認を行う組織風土がダブルチェックの要となります。

4.チェックをしてもアクシデントは起こる

チェックが機能していない
なんのためにチェックが必要かを考えていない
ミスは大きな事故につながるため、一人ひとりが意識を高く持つことは重要です。
また、そのチェックにはどんな知識が必要なのかを考えたうえで、チェックの適任者、ベストなチェック方法を選ぶことも大切です。
時に「自分が見落としても他の人が見付けてくれる」という意識が働くこともあります。
場合によっては一人でおこなうダブルチェックのほうが有効なこともあります。
思い込みをなくす
チェックする際に一番不要なものは、「ミスはないだろう」という思い込みです。
自分が担当した仕事、自分が尊敬している先輩や上司が担当した仕事をチェックするときは、「ミスはないはず」との思い込みがあるため、ミスを発見しにくいものです。
緊張感を持つ
集中力を保つダブルチェックの作業ですが、だんだんと集中力が欠けてきて、「なんとなく確認している」というような状態になる事も考えられます。
時間を確保する
時間を十分に確保できないと、本来なら見つかるミスも見つかりません。
「業務に追われながら確認する」という状況に陥ることは避けることが必要です。

5.ミスした人が悪いとは限らない

ミスした人が悪いとは限らない
ダブルチェックの精度がいつまでも上がらない、度々なんらかのミスが起こる場合は、ミスした本人だけが原因でない場合があります。
ダブルチェックの指示の方法が悪いということも考えられます。

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6.チェックの有効性が低くなる無意識下の心理

リンゲルマン効果
複数人が協働して行動したとき、無意識的に個人の能力が低下してしまう現象のことで、マキシミリアン・リンゲルマンが実験を通じて発見しました。
リンゲルマンの実験
綱引きを行い、複数人で引っ張ったときに一人あたりの力がどのように変化するかを調べたものです。その結果は、1人の時を基準100%として、2人だと93％、3人だと85％、4人だと77％、8人になると半分以下の49％の力しか発揮できませんでした。
これは意図的に手抜きをしているわけではなく、全力を出しているつもりにも関わらず無意識に起こってしまう行動で、手を抜いていることに自分でも気づけない現象です。
肉体的なパフォーマンスに限らず、チェックのような認知的なパフォーマンスにおいても現れます。
リンゲルマン効果が発生する原因
個人としての関与が見えにくくなること、個人として評価されにくくなることなどがあると言われています。

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7.チェック機構のブラッシュアップ

電子ツールの導入
エラーがある際にアラートが出る電子ツールを導入
発覚時に原因を追究する
アクシデントが発生した時に、その原因を確認する作業を怠れば、また同じ理由でアクシデントが起こることが多くなります。
原因追及を「誰が」のみを追究しても再発防止にはなりません。
注意することは必要ですが、本人の内省をベースに「同じアクシデントを繰り返さないためには？同じことを他の人も起こさないためにはどうすればいいか？」を一考えることが重要です。
チェック表を作る
何をチェックしたらアクシデントが発生しないのかを明確なチェック表にすることで、チェック項目そのものを忘れたりチェック漏れを防ぐことができ制度があがります。
しかしチェック表もその目的が薄れてしまうと作業となるため、意識づけが重要です。

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看護師ブログ：ねふなHappyワークライフバランスは現役看護師がネフローゼ症候群発症し職場復帰を目指し奮闘する日々を綴っています。
初めて入院にまで至ったネフローゼ症候群について、入院の経緯、療養生活の不安などをお伝えして、少しでも同じ症状の方の療養生活や看護や仕事の悩みの参考になればと思っています。
看護の知識もちょっとずつまとめてアウトプットしています。
また、異業種を約10年働き再び看護師復帰をした経験もあります。
看護師以外の方へも仕事の悩みや日々をHappyに過ごす参考に少しでもなればと思っています。