5つのポイントで知るPCI治療とDAPT

5つのポイントで知るPCI治療とDAPT

虚血性心疾患有効な治療であるPCI
そのカテーテル治療に切っても切り離せない、DAPTについてまとめました。

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ポイント1:DAPT

DAPT(Dual Anti-Platelet Therapy：抗血小板薬2剤併用療法)
経皮的冠動脈形成術(PCI)の術後にステント血栓症のリスクを低減させる目的で行われます。
抗血小板薬：アスピリンとチエノピリジン系
アスピリン(バイアスピリン)
クロピドグレル硫酸塩(プラビックス)
プラスグレル塩酸塩(エフィエント)
狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患に対するPCIでは、薬剤溶出性ステント(DES)が広く用いられています。
第一世代のDESは、遅発性ステント血栓症が大きな問題でした。
現在用いられている第二世代以降のDESでは、デバイスの改良に伴いステント血栓症は大幅に減少しました。
これにより、DES留置後の2剤の抗血小板療法(DAPT)の期間短縮が可能となりました。
また、PCI後の出血イベントが死亡率の上昇と関連することが報告され、出血イベントの回避を目的としたDAPT期間短縮化の方向に進んでいます。

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ポイント2:PCI前DAPT内服

留置前の抗血小板薬内服
待機カテ―テル症例
アスピリン
100～200mg/日　ステント留置1～2週間前から内服
クロピドグレル
75mg/日　ステント留置1～2週間前から内服(少なくとも4日前から内服)
緊急カテ―テル症例
アスピリン200mg　クロピドグレル300mgを当日内服(ローディング)

ポイント3:安定型狭心症ガイドライン

安定型狭心症(日本循環器学会ガイドライン)
アスピリン未服用例にはPCI前にアスピリン162～200mgを投与、その後81～100mgを継続的に投与
ステント留置後、アスピリンとADP受容体P2Y12阻害薬の2剤併用療法を少なくとも6カ月継続
P2Y12阻害薬未服用例にはステント留置時にプラスグレル20mgまたはクロピドグレル300mgを負荷投与する
出血リスクが高い場合、DAPTを3カ月以内に短縮する
虚血イベントのリスクが高く、6カ月のDAPTで出血イベントがなかった出血低リスク例では、DAPTを30カ月まで継続する
アスピリン禁忌例にはチエノピリジン系抗血小板薬を単剤投与する
クロピドグレルまたはプラスグレルを投与できない場合に、チカグレロルとアスピリンを投与する

ポイント4:ACSガイドライン

ACSガイドライン(日本循環器学会ガイドライン)
禁忌がない患者に対してアスピリン(81～162mg)を障害にわたり継続投与する
左室、左房内血栓を有する心筋梗塞、重症心不全、左室瘤を合併する患者、人工弁置換術の患者に対してワルファリンを併用する
ステント留置後は、アスピリン(81～162mg/日)とクロピドグレル(75mg/日)またはプラスグレル(3.75mg/日)を6～12か月間併用する
アスピリン服用の禁忌患者に対してクロピドグレル(75mg/日)を投与する
DES留置後、出血リスクが高い患者に対して、3カ月以下へのDAPTの短期化を考慮する
ステント留置後、出血リスクが低く、ステント血栓症を含む血栓イベントのリスクが高い患者にたいして、DAPTの長期継続を考慮してもよい
心筋梗塞の既往のある患者に対してアスピリンとチカグレロル(120mg/日)の2剤併用療法を考慮してよい
出血リスクが高い心房細動を合併するPCI施行患者に対して、抗凝固薬とDAPＴの3剤併用療法の長期継続はすべきではない

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ポイント5:ワルファリンとDOAC

ワルファリンとDOAC(Direct Oral Anticoagulant:直接経口抗凝固薬)
抗凝固薬
血液が固まる過程で血液中のフィブリノーゲンという物質がフィブリンに変化して血管内で血栓が起こりやすくなります。
そのフィブリンの生成を防ぐのが抗凝固薬です。
DOACとワルファリンの一番大きな違いは、DOACは、ビタミンKによって作用が阻止されないため食事制限の必要がない点です。
それぞれに長所と短所があります。
ワルファリン
長所
使用実績がある
薬価が安価である
腎機能が悪くても使用できる
短所
採血による定期的なPT-INRのチェックにより内服量の微調整が必要である
他の薬剤との相互作用が多いとされている（解熱鎮痛剤や抗菌薬など）
ビタミンKの摂取で効果が減量するため、食事に制限がある(納豆、クロレラなど)
増量や中止をした場合、PT-INR値が変動するまでに時間がかかる
DOAC
長所
凝固因子の働きを抑えるポイントが1点に絞られており、効率の良い効果が期待できる
ビタミンKの摂取によって薬効に影響を受けない
脳梗塞の予防効果が強いとされる
出血のリスクが少ないとされる
短所
新しい薬(2011年発売)のため、医師の使用実績が少ない
薬価がかなり高価である
心房細動や弁置換術後の患者に対して、凝固予防の効果が検証されていない
(それらの患者さんに対してはワーファリンを使用)

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