こんにちは♡
看護師ねふなです
復職に向けて
知識の整理
ICDSC
せん妄評価
について
お伝えします
ICDSCでせん妄評価
せん妄によってルートトラブルが引き起こされたり
転倒リスクが高かったりすることが
看護師で働いている時も多く悩みでした
せん妄を評価し対策をとっていくことが
2次的被害を抑える事にもつながります
看護知識せん妄評価ICDSCについて記載
1.せん妄
せん妄
人工呼吸管理中にしばしば
不穏・せん妄を呈する患者がいる
せん妄は予後不良因子とされているが
まだ病態生理は明確ではない
患者の重症度や低酸素血症・感染症の有無など準備因子・直接因子・促進因子との関連性が指摘されている
せん妄についてはこちら
2.ICDSC
ICDSC
(Intensive Care Delirium Screening Checklist)
クリティカルケア領域でせん妄をスクリーニングするために
作成された国際的に認められた方法
8つの項目に沿ってチェックして
点数化することでせん妄を評価する
これらは患者の協力を必要とせず
客観的な患者の状態や行動から評価ができる
８項目の合計が４点以上であればせん妄と判断
点数化できるため重症度の評価として代用できる可能性もある
3.メリットと注意点
メリット
患者に負担をかけない
直接質問や指示をする必要がない
注意点
過去８～12時間の包括的な状態の評価である点に注意が必要
※CAM-ICU
評価した時点でのせん妄の有無を判断できる
4.ICDSC方法
ICDSC実施方法
８～12時間の勤務帯で実施する
日常的な看護介入時の観察や診療録、申し送りなどの情報に基づき８項目それぞれについて評価
8項目
意識レベル、注意、見当識、幻覚・妄想、精神運動、会話、睡眠、症状の変動
明らかな徴候がある = 1ポイント
徴候が無い(又は評価不能)= 0 ポイント
判定基準: ８項目の合計で判定
4点以上でせん妄と判断される
3点以上で亜症候性せん妄(軽度)とすることもある
※このスケールはそれぞれ8時間のシフトすべて
あるいは 24 時間以内の情報に基づき完成される
5.評価項目１
1.意識レベルの変化
(A)反応がないか
(B)何らかの反応を得るために強い刺激を
必要とする場合は評価を妨げる重篤な意識障害を示す
もしほとんどの時間(A)昏睡あるいは
(B)昏迷状態である場合ダッシュ(ー)を入力しそれ以上評価を行わない
(C)傾眠あるいは反応までに軽度ないし中等度の
刺激が必要な場合は意識レベルの変化を示し1点である
(D)覚醒、あるいは容易に覚醒する睡眠状態は正常を意味し0 点である
(E)過覚醒は意識レベルの異常と捉え、1 点である
6.評価項目2.3
2.注意力欠如
会話の理解や指示に従うことが困難
外からの刺激で容易に注意がそらされる
話題を変えることが困難
これらのうち何かがあれば1 点
3.失見当識:時間
場所・人物の明らかな誤認
これらのうち何かがあれば1 点
「ほんとに不眠？ナースのためのせん妄対策」はこちら↓↓
7.評価項目4.5
4.幻覚、妄想、精神障害
臨床症状として幻覚あるいは幻覚から
引き起こされていると思われる行動
(たとえば、空を掴むような動作)が明らかにある
現実検討能力の総合的な悪化
これらのうち何れかがあれば1点
5.精神運動的な興奮あるいは遅滞
患者自身あるいはスタッフへの危険を予防するために
追加の鎮静薬あるいは身体抑制が必要となるような過活動
(たとえば、静脈ラインを抜く、スタッフをたたく）
活動の低下あるいは臨床上明らかな精神運動遅滞(遅くなる)
これらのうち何れかがあれば1 点
8.評価項目6.7.8
6.不適切な会話あるいは情緒
不適切な整理されていないあるいは一貫性のない会話
出来事や状況にそぐわない感情の表出
これらのうち何れかがあれば1 点
7.睡眠/覚醒サイクルの障害
4時間以下の睡眠あるいは頻回な夜間覚醒
(医療スタッフや大きな音で起きた場合の覚醒を含まない)
ほとんど1日中眠っている
これらのうち何れかがあれば1 点
8.症状の変動
上記の徴候あるいは症状が24 時間のなかで変化する
(たとえば、その勤務帯から別の勤務帯で異なる) 場合は1点
9.せん妄対策
1.理学療法
人工呼吸管理中であっても早期から
リハビリテーションを施行すると
せん妄の発生を抑制できることが示されている
2.人工呼吸管理から早期離脱
早期離床に加えて予後改善効果も期待される
3.人工呼吸器離脱評価(SBT)
全身状態が安定していれば鎮静を切るか
浅くして一日一回人工呼吸器離脱の評価(SBT)を行う
SBTについてはこちら
ABCDEバンドルが推奨される
A:毎日患者を覚醒させよう
B:呼吸(毎日人工呼吸器離脱を試みる)
C:AとBの組み合わせ
(毎日の鎮静中断と離脱トライアル)
D:せん妄のモニタリング
E:運動療法と早期離床
もっと詳しく知りたい方には
「ほんとに不眠？ナースのためのせん妄対策」はこちら↓↓
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前回の記事はこちら
復職に向けて
知識の整理
今回は
ICDSC
せん妄評価
について
お伝えしました
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ねふなHappyワークライフ
バランスは現役看護師が
ネフローゼ症候群発症
職場復帰を目指して
奮闘する日々を綴っています
入院した経緯や療養生活で
感じた不安など実体験を
同じ症状の方や看護や
仕事に悩む方の参考に
なればと思っています
