こんにちは♡
看護師ねふなです
復職に向けて
知識整理をしました
アクシデント予防に
重要なチェック機構
をお伝えします
チェック機構を有効にする7ポイント
ダブルチェック・ペアチェック
アクシデント予防に必ずでてくる方法
チェック機構をきちんと理解し正しく使うことで
アクシデント予防につながります
1.ダブルチェックとペアチェック
ダブルチェック
カタカナ語のダブルチェックと英語のdouble-check
ニュアンスに違いがある
double-check
再確認する・念を入れる
慎重を期して二重に点検するの意味を持つ
ダブルチェック
人を変えて同じ作業内容を再度確認することを意味する
ペアチェック
二人一組のペアになり同じ時間・同じ場所で確認作業を行うことを意味する
ペアで確認を行うことでお互いの解釈の違いをその場で
修正できる利点がある
2.人数によるチェック方法
確認者が1人の場合
シングルチェック
作業を1回のみ確認する方法
チェック作業時間が短くてすむ
1人ダブルチェック
1人連続型
2回連続で確認する方法
確認者がミスの箇所を正しいと思い込んでいる場合は
2回以上チェックしてもミスがみつかることはない
⇒精度は低い
1人双方向型
双方向型に確認する方法
2回連続チェックする点は1人連続型と同じだが
2度目は逆方向から確認する
視点が変わることで思い込みも解除される
⇒精度が上がると考えられる
時間差型
1人で2回チェックする
1度目と2度目の間に休憩時間を設ける
休憩をとることによって頭がクリアになる
⇒精度が上がる
確認者が2人以上の場合
ペアチェック
二人一組のペアになり同じ時間・同じ場所で確認を行なう
ダブルチェック
2人連続型
1人1回の確認を2人連続で行う方法
2人連続双方向型
1人目がチェックした後続いて逆方向から2人目が確認する
クロスチェック
1回目と2回目のチェック方法を変えて2人で確認する
最初に行った点検方法とは異なる手法あるいは
異なる視点で点検すること
3.ダブルチェックと組織風土
ダブルチェックと組織風土
ダブルチェックに甘んじて責任感・緊張感が薄れる？
「確認漏れがあった、確認したけど見落としていた」といった
人為的なミスを防ぐため一人ではなくダブルチェックを
用いる施設は多い
ダブルチェックをしていたのにアクシデントが発生した事例も
〇〇さんが確認しているから大丈夫
先輩の○さんだから大丈夫という
思い込みから杜撰なチェックになっている場合がある
最悪の場合
先輩がチェックしたのに間違っているとは言いづらい
この程度なら大丈夫とミスが放置される場合もある
互いに依存せず責任をもち確認を行う
組織風土がダブルチェックの要となる
4.チェックをしてもアクシデントは起こる
チェックが機能していない
なんのためにチェックが必要かを考えていない
ミスは大きな事故につながるため一人ひとりが意識を高く持つことは重要
そのチェックにはどんな知識が必要なのかを考えたうえで
チェックの適任者、ベストなチェック方法を選ぶことも大切
自分が見落としても他の人が見付けてくれるという意識が働くことも
場合によっては一人でおこなうダブルチェックのほうが有効なこともある
思い込みをなくす
チェックに一番不要なものは「ミスはないだろう」という思い込み
自分が担当した仕事、自分が尊敬している先輩や上司が担当した仕事を
チェックする時はミスはないはずとの思い込みがあるため
ミスを発見しにくい
緊張感を持つ
集中力が欠けなんとなく確認している状態になる
時間を確保する
時間を十分に確保できないと本来なら見つかるミスも見つからない
業務に追われながら確認す状況に陥ることは避けることが必要
5.ミスした人が悪いとは限らない
ミスした人が悪いとは限らない
ダブルチェックの精度がいつまでも上がらない
度々なんらかのミスが起こる場合は
ミスした本人だけが原因でない
ダブルチェックの指示の方法が悪いということも考えられる
6.チェックの有効性が低くなる無意識下の心理
リンゲルマン効果
複数人が協働して行動したとき無意識的に個人の能力が低下してしまう現象のこと
マキシミリアンリンゲルマンが実験を通じて発見
リンゲルマンの実験
綱引きを行い複数人で引っ張ったときに一人あたりの力がどのように
変化するかを調べたもの
結果：1人の時を基準100%とする
2人93％
3人85％
4人77％
8人半分以下の49％
これは意図的に手抜きをしているわけではなく
全力を出しているつもりに関わらず無意識に起こってしまう行動
手を抜いていることに自分でも気づけない現象
肉体的なパフォーマンスに限らずチェックのような
認知的なパフォーマンスにおいても現れる
リンゲルマン効果が発生する原因
個人としての関与が見えにくくなる
個人として評価されにくい
7.チェック機構のブラッシュアップ
電子ツールの導入
エラーがある際にアラートが出る電子ツールを導入
発覚時に原因を追究する
アクシデントが発生した時にその原因を確認する作業を
怠ればまた同じ理由でアクシデントが起こることが多くなる
「誰が」のみを原因追究しても再発防止にはならない
当事者へ注意することは必要だが本人の内省をベースに
同じアクシデントを繰り返さないためには？
同じことを他の人も起こさないためには？
どうすればいいか？を一考えることが重要
チェック表を作る
何をチェックしたらアクシデントが発生しないのかを
明確なチェック表にする
チェック項目そのものを忘れたりチェック漏れを防ぐ
ことができ精度が上がる
しかしチェック表もその目的が薄れてしまうと作業となるため
意識づけが重要となる
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前回の記事はこちら
復職に向けて
知識整理中です
今回は
アクシデント予防に
重要なチェック機構
をお伝えしました
前回の記事も
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ねふなHappyワークライフバランスは
現役看護師がネフローゼ症候群発症し
職場復帰を目指して
奮闘する日々を綴っています
入院した経緯や療養生活で感じた不安など実体験を
同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の
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約10年間異業種で働いた後に
看護師に復帰した経験もあります
看護師以外の方にも仕事や
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