心電図：虚血病変

心電図から知る虚血病変

虚血性心疾患を疑われた場合
早急な診断と治療が予後を左右します

胸部症状救急搬送され諸々の検査がなされます

その時に必ず実施される心電図からも
病変部位は推測できます

そんな心電図と虚血病変についてまとめています

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1.急性冠症候群 ACS

急性冠症候群(ACS)
不安定狭心症と急性心筋梗塞は臨床的に一連の流れでとらえる

心電図所見
ST降下/上昇
それに伴うT波の変化

aVR誘導のST上昇を認めた場合
左主幹部や多枝病変を疑う

※aVR誘導
右肩の方向から左室内腔をのぞき込む誘導

左室心内膜側の非貫通性虚血を反映

ST低下は虚血責任冠動脈にかかわらずV4〜V6誘導を中心に認める

そのためST上昇と異なり虚血の部位診断が難しい

※ST低下が高度なほど、誘導数が多いほど高度な虚血を反映し予後は不良

※広範なST降下とaVR誘導のST上昇は左主幹部や多枝病変で左室心内膜側の広範囲な虚血を反映する

心電図変化がないACS
後壁梗塞
通常の誘導ではST-T変化を認めない

V1のR波増高
異常Q波の鏡面変化を反映のみ認める

背部誘導のV7～V9誘導でST上昇を認めることがある

※左回旋枝を責任病変とする心筋梗塞はST上昇を伴わない場合が38％に上るという報告もある

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2.病変部位と心電図所見

左冠動脈主幹部(LMT)病変による前壁心筋梗塞
1.wide QRS

2.Ⅰ、aVLを含む前胸部誘導のST上昇

3.低電位

※通常と比べ30㎜Hg以上の血圧低下の場合はニトログリセリン(硝酸薬)舌下投与は控える

後壁の心筋梗塞
V1誘導でのR波増高

後壁の貫壁性梗塞の鏡面像として対側性(reciprocal)に前胸部誘導のST降下や上向きのT波を認めることも多い

側壁梗塞
Ⅰ、aVLおよび側胸部誘導でST上昇

右室梗塞
Ⅱ､Ⅲ､aVfに変化が出やすい

※Ⅱ､Ⅲ､aVf誘導のST上昇を認めたら対側性変化に注目

下壁梗塞
※aVLの対側性変化に注目する

左回旋枝による下壁梗塞の場合
aVL誘導のST降下が側壁の虚血によるST上昇に相殺される

その場合は前胸部誘導に対側性変化が現れる

急性下壁梗塞で右室虚血を合併した場合
対側性変化としての前胸部誘導のST降下は減弱

右室虚血が右側胸部誘導だけでなくV1誘導を中心とした前胸部誘導のST部分を上昇させる方向に働くためおこる

前壁の非ST上昇型梗塞(NSTEMI)
下降傾斜型(downsloping)ST降下と陰性T波が特徴
鏡面像による後壁梗塞所見とは異なる

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3.STEMI とNSTEMI

ST上昇型心筋梗塞(STEMI) と非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)
重要なことは心電図変化に至る虚血の状態

STEMI
心筋の貫壁性虚血であり、冠攣縮性狭心症を除いては急性心筋梗塞を疑う

責任冠動脈病変の推測が可能

NSTEMI
心内膜下の虚血であり不安定狭心症もしくは心内膜下梗塞の状態

心電図のST低下部位から虚血領域を推測することは一般には困難

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