脳卒中の血圧管理
脳卒中の急性期は脳血流自動調節が障害されており脳血流は血圧依存性となります
そのため、過度の降圧は病巣周囲の脳血流低下を引き起こし病巣を増大させる
危険性があることから病態に合わせた血圧管理が重要になります
脳出血
収縮期血圧180mmHgまたは平均血圧130mmHgの持続で前値の80％を目安に降圧
外科治療を施行する場合は、より積極的な降圧が推奨
クモ膜下出血
収縮期血圧140～160mmHg以下
脳梗塞
収縮期血圧220mmHg以上、拡張期血圧120mmHg以上にならない限り降圧しない
降圧期はニフェジピン舌下での急激な下降は禁忌
ジルチアゼムやニカルジピンの静注薬で緩徐に10～15％降圧
rt-PA治療時：治療中から治療後24時間は180/105mmHg未満へ降圧
脳卒中の初期対応
脳卒中は発症から診断・治療に至るまでに
短時間であればあるほど予後が大きく変わります
時間との勝負になります
標準化された対応をすることで適切な初期診断と
治療により専門医へとつなげていくことが需要です
来院から10分以内に行うべき項目
①気道・呼吸・循環の確保とバイタルサインの評価
②酸素投与
③静脈経路の確保と血液検査
④神経学的検査(意識レベル、麻痺、瞳孔所見など)
⑤血糖値の測定と是正
⑥12誘導心電図
⑦CT準備、脳外への依頼
来院から25分以内に行うべき項目
①詳しい既往歴の聴取
②発症時間の確定
③必要な身体診察
④神経学的検査(ECS、GCS、NIHSSを確定)
※ECS（Emergency ComaScale) GCSとJCSの長所を取り入れ開発されたスコア
⑤CTの撮影(来院後45分以内にCTの読影を終える)
意識障害時の対応
脳神経外科における急性期意識障害は何らかの頭蓋内疾患による
頭蓋内圧亢進が原因であることが多いです
そのため「頭蓋内圧を高くするような要因を除去すること」が
看護のポイントとなります
頭部挙上は脳からの静脈還流を促し、頭蓋内圧を下げる事につながります。
ただし、脳室ドレナージを行って脳圧をコントロールしている患者の場合は
不用意に頭部の位置を変えることは危険です
また、気道閉塞は換気障害を招きPaCO2を上昇させます。それにより脳の毛細血管が
拡張され頭蓋内圧が亢進することに注意が必要です
痙攣発作時の対応
手術直後の患者が痙攣をおこした場合
頭蓋内出血などの重大な問題が生じていることが
考えられます。そのため原因検索のためCT検査が必須となります
同時に直ちに痙攣発作を停止させることが重要
痙攣により脳代謝は正常の約3倍となる事
呼吸停止から脳組織が著しい低酸素状態と
なることから、脳が不可逆的なダメージを受けるためです
また脳ヘルニアを起こすこともあります
痙攣の種類
薬強直性発作：体を硬直させたようになる
間代性発作：体をがくがくと痙攣させる
強直間体性発作：筋肉が硬直しその後収縮と弛緩を繰り返す
薬物療法
ジアゼパム
バルビツール酸系薬
脳ドレーン管理
脳室・脳槽ドレーン挿入時にはドレーンの屈曲
クランプの解放・三方活栓の解放を確認することが重要
ドレナージ圧は基準点0点(前額部あるいは外耳道)からの高さが設定値となります
0点が変更になる場合は必ずクレンメを閉じドレナージ圧を再設定後にクレンメを解放します
チューブ内髄液の拍動を確認
開放式ドレーンを使用する脳室ドレナージでは
排液に心臓の拍動に伴う心拍性の変動が認められます
ドレーンの中の液面を見ると、心拍のリズムに同調した液面の
上下運動がわかります・これが排液の拍動です
この拍動が認められない場合や弱くなっている場合は
ドレーンが閉塞している可能性があります
髄液の量と性状の観察
増加：低髄圧症
減少：頭蓋内圧亢進
量の増減を認めたら
ドレーンのチューブとクレンメ解放の確認
ドレーンのルートの屈曲の有無
⇒排液量が100ml/時以上になったら医師へ報告
髄液の拍動の確認
患者状態の確認(意識レベル、神経学的所見、バイタルサイン他)
⇒バイタルサインが安定していればCT、MRI検査
通常髄液の正常は血性⇒淡血性⇒キサントクロミ⇒無色透明へ変化する
性状変化
血性：クモ膜下出血
血性排液を認めたら
患者状態の確認(意識レベル、神経学的所見、バイタルサイン他)
⇒バイタルサインが安定していればCT、MRI検査
無色透明でない：髄膜炎、感染の可能性
⇒医師へ報告⇒髄液検査
脳浮腫への対応
瘻部外傷・脳出血・脳腫瘍など脳浮腫発生の
リスクがある場合脳浮腫の予防として全身管理が必要です
観察項目
水分バランス、電解質の変化、血糖、尿量の急激な低下の有無、ICP圧上昇の有無など
ケア
体位の管理(軽度頭部挙上の維持)、適切なPaO2の維持、血圧のコントロールなど
脳浮腫の治療
薬物療法：高張液(グリセオールなど)投与
外科的治療：減圧開頭術
脳虚血予防
血圧管理 低酸素血症予防
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