
こんにちは♡
看護師ねふなです
復職に向けて
知識整理をしました
アクシデント予防に
重要なチェック機構
をお伝えします
チェック機構を有効にする7ポイント

ダブルチェック・ペアチェック
アクシデント予防に必ずと
言ってでてくる方法
チェック機構をきちんと
理解し正しく使うことで
アクシデント予防につながります

1.ダブルチェックとペアチェック

ダブルチェック
カタカナ語のダブルチェックと
英語のdouble-checkは
ニュアンスに違いがあります
double-check
再確認する・念を入れる
慎重を期して二重に
点検するの意味を持ちます。
ダブルチェック
人を変えて同じ作業内容を
再度確認することを意味します
ペアチェック
二人一組のペアになり
同じ時間・同じ場所で
確認作業を行うことを意味します
ペアで確認を行うことで
お互いの解釈の違いをその場で
修正できる利点があります
2.人数によるチェック方法

確認者が1人の場合
シングルチェック
作業を1回のみ確認する方法
チェック作業時間が短くてすむ
1人ダブルチェック
1人連続型
2回連続で確認する方法
確認者がミスの箇所を正しいと
思い込んでいる場合
2回以上チェックしても
ミスがみつかることはないため
精度は低いといえます
1人双方向型
双方向型に確認する方法
2回連続チェックする点は
1人連続型と同じですが
2度目は逆方向から確認します
視点が変わることで思い込みも
解除され精度が上がると考えられます
時間差型
1人で2回チェックしますが
1度目と2度目の間に休憩時間を設けます
休憩をとることによって頭が
クリアになるぶん確認の精度が上がります
確認者が2人以上の場合
ペアチェック
二人一組のペアになり
同じ時間・同じ場所で確認を行います
ダブルチェック
2人連続型
1人1回の確認を
2人連続で行う方法
2人連続双方向型
1人目がチェックした後
続いて逆方向から2人目が確認します
クロスチェック
1回目と2回目のチェック方法を
変えて2人で確認します
最初に行った点検方法とは
異なる手法あるいは
異なる視点で点検すること
3.ダブルチェックと組織風土

ダブルチェックに甘んじて
責任感・緊張感が薄れる?
確認漏れがあった・確認したけど
見落としていたといった
人為的なミスを防ぐため
一人ではなくダブルチェックを
用いる施設が多いと思います
ダブルチェックをしていたのに
アクシデントが発生した事例もあります
〇〇さんが確認しているから大丈夫
先輩の○さんだから大丈夫という
思い込みから杜撰なチェック
なっている場合があるからです
最悪の場合・先輩がチェックしたのに
間違っているとは言いづらい
この程度なら大丈夫とミスが
放置される場合もあるようです
互いに依存せず責任をもち
確認を行う組織風土がダブルチェックの要となる
4.チェックをしてもアクシデントは起こる

チェックが機能していない
なんのためにチェックが
必要かを考えていない
ミスは大きな事故につながるため
一人ひとりが意識を高く持つことは重要
そのチェックにはどんな知識が
必要なのかを考えたうえで
チェックの適任者ベストな
チェック方法を選ぶことも大切
時に自分が見落としても他の人が
見付けてくれるという意識が働くことも
場合によっては一人でおこなう
ダブルチェックのほうが有効なこともあります
思い込みをなくす
チェックする際に一番不要なものは
「ミスはないだろう」という思い込みです
自分が担当した仕事・自分が尊敬している
先輩や上司が担当した仕事をチェック時は
ミスはないはずとの思い込みがあるため
ミスを発見しにくいものです
緊張感を持つ
集中力を保つダブルチェックの
作業ですが集中力が欠けてきて
なんとなく確認しているという
ような状態になる事も考えられます
時間を確保する
時間を十分に確保できないと
本来なら見つかるミスも見つかりません。
業務に追われながら確認するという
状況に陥ることは避けることが必要です

5.ミスした人が悪いとは限らない

ミスした人が悪いとは限らない
ダブルチェックの精度が
いつまでも上がらない
度々なんらかのミスが起こる場合
ミスした本人だけが原因でない
ダブルチェックの指示の方法が
悪いということも考えられます

6.チェックの有効性が低くなる無意識下の心理

リンゲルマン効果
複数人が協働して行動したとき
無意識的に個人の能力が低下してしまう
現象のことでマキシミリアン
リンゲルマンが実験を通じて発見しました
リンゲルマンの実験
綱引きを行い複数人で引っ張ったときに
一人あたりの力がどのように
変化するかを調べたものです
その結果は1人の時を基準100%とし
2人だと93%・3人だと85%
4人だと77%・8人になると
半分以下の49%の力しか発揮できません
これは意図的に手抜きをしている
わけではなく全力を出しているつもりに
関わらず無意識に起こってしまう行動で
手を抜いていることに自分でも気づけない現象です
肉体的なパフォーマンスに限らず
チェックのような認知的な
パフォーマンスにおいても現れます
リンゲルマン効果が発生する原因
個人としての関与が見えにくくなること
個人として評価されにくく
なることなどがあると言われています
7.チェック機構のブラッシュアップ

電子ツールの導入
エラーがある際にアラートが
出る電子ツールを導入
発覚時に原因を追究する
アクシデントが発生した時に
その原因を確認する作業を怠れば
また同じ理由でアクシデントが
起こることが多くなります
原因追及を「誰が」のみを
追究しても再発防止にはなりません
注意することは必要ですが
本人の内省をベースに
同じアクシデントを繰り返さない
ためには?同じことを他の人も
起こさないためにはどうすればいいか?
を一考えることが重要です
チェック表を作る
何をチェックしたらアクシデントが
発生しないのかを明確なチェック表に
することでチェック項目そのものを
忘れたりチェック漏れを防ぐ
ことができ制度があがります
しかしチェック表もその目的が
薄れてしまうと作業となるため
意識づけが重要となります
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前回の記事はこちら

復職に向けて
知識整理中です
今回は
アクシデント予防に
重要なチェック機構
をお伝えしました
前回の記事も
ごらんくださいね♡

看護師ブログ:ねふなHappy
ワークライフバランスは
現役看護師がネフローゼ症候群発症
職場復帰を目指し奮闘する日々を綴っています
初めて入院にまで至った
ネフローゼ症候群について
入院の経緯・療養生活の不安などを
お伝えして少しでも同じ症状の方の
療養生活や看護や仕事の悩みの
参考になればと思っています
看護の知識もちょっとずつ
まとめてアウトプットしています
異業種を約10年働き再び
看護師復帰をした経験もあります
看護師以外の方へも仕事の悩みや
日々をHappyに過ごす参考に
少しでもなればと思っています
