こんにちは♡
看護師ねふなです
復職に向けて
知識の整理
今回は
迅速評価と
一次評価
について
お伝えします
迅速評価と一次評価
急変時にははさまざまなことを同時に行う必要があります。
急変時の対応には、迅速評価・報告応援要請・情報共有・一次評価などがあります。
今回は、迅速評価と一次評価についてまとめています。
1.キラーシンプトム
キラーシンプトム
呼吸不全や循環不全、中枢神経障害、代謝不全など死に結びつく可能性のある危険な徴候
※日本医療教授システム学会
「患者急変対応コース for Nurseガイドブック」の中で創造した造語
※ブランチテスト(capillary refilling time)
爪床を5秒間圧迫して離し、爪床の赤みが回復するまでの時間を確認するテスト
2秒未満:循環に関しては正常 2秒以上:何らかの循環障害の可能性が高い
2.迅速評価
迅速評価
最初に患者に接したときに、五感を用いて数秒間で行う評価
キラーシンプトムの有無の判断にも用いられる
病室に入って患者さんの様子から感じる印象や感覚を指します
第一印象
患者と接した最初の数秒間で感じる第一印象や感覚を確認します。
例)血圧計や聴診器などを使用せずにわかる
呼吸が荒い 肩で息をしている 皮膚が紅潮している
元気がない 顔色が悪い 手が冷たい
視線が定まらない 目線が合わない
胸を痛がっているなど
迅速評価は、主に以下３つの感覚を用いて行います。
目で見る(視覚)
耳で聞く(聴覚)
手で触る(触覚)
※パルスオキシメーターを常時使用している患者の急変時には、数値を確認する
3.一次評価
一次評価
迅速評価で心停止などに対する救命措置は必要ないものの、生命の危機につながる兆候があると判断した場合に、一次評価を行います。
心肺停止の近接性を判断するもので、ABCDEアプローチの結果とバイタルサインを参考にします。
一次評価を終了時点で、現在の状態で継続観察するか、何らかの処置に移るための準備に入ります。
この段階で医師へ報告します。
ABCDEアプローチ
基本的に、ABCDEの順に行う
簡単な器具(血圧計、モニター、SPO2)と、触診、聴診で素早く行う神経機能の評価
A:Airway(気道)
気道閉塞 発声の有無・シーソー呼吸・陥没呼吸
高調性の連続性副雑音(Stridor)
B:Breathing(呼吸)
呼吸数、異常呼吸・努力呼吸、気管の偏位、頸静脈怒張、呼吸音、SpO₂
C:Circulation(循環)
血圧、心拍数 四肢の冷感、冷汗、蒼白 橈骨動脈の触知の程度
D:Disability of CNS(中枢神経障害)
意識レベル：JCS・GCS
瞳孔所見：瞳孔の左右差・対光反射・共同偏視
麻痺:四肢の感覚・動き・痺れ
E:Exposure and Environmental control(脱衣と外表・体温)
低体温、高体温、外観
ABCDEの関連
４.ABCDEアプローチ観察と対応
A:Airway(気道)
観察
気道の閉塞はないか？
分泌物が貯留している音がしないか？
対応
気道確保
吸引
応援が到着したら挿管の準備
B:Breathing(呼吸)
観察
呼吸回数 努力呼吸の有無
呼吸音 SPO₂の評価
対応
努力呼吸、呼吸回数が25回/分以上、酸素化不良(SPO₂90%以下)はすぐに応援を呼ぶ
換気ができていない場合はBVM換気を行う
C:Circulation(循環)
観察
LOSやショックがないか評価する
LOSについて詳しくはこちら
血圧、脈圧、脈のリズム、末梢循環、尿量評価
対応
血圧滴下があれば仰臥位とし、下肢挙上
D:Disability of CNS(中枢神経障害)
観察
意識障害の評価をする
JCS・GCSの評価
JCS・GCSについて詳しくはこちら
瞳孔
麻痺の有無
対応
呼びかけに対する反応が悪い、朦朧としている、興奮等があれば急変の徴候と判断する
さらなる悪化が無いか観察を続ける
E:Exposure and Environmental control(脱衣と外表・体温)
観察
衣服を脱がし、体表を観察する
体温を測定する
出血の有無
腹部膨隆の有無
対応
低体温があれば保温する
関連記事はこちら
前回の記事はこちら
復職に向けて
知識の整理をしました
迅速評価と
一次評価
について
まとめました。
前回の記事も
ごらんくださいね♡
最後までご覧いただきありがとうございます
看護師ブログ：ねふなHappyワークライフバランスは現役看護師がネフローゼ症候群発症し職場復帰を目指して奮闘する日々を綴っています
入院した経緯や療養生活で感じた不安など実体験を、同じ症状の方や看護や仕事に悩む方の参考になればと思っています
約10年間異業種で働いた後に看護師に復帰した経験もあります
看護師以外の方にも仕事や日常生活をHappyにする情報を提供できればと思っています
